1、您的身体状况是否感觉不良好，有头晕或乏力等不适症状？
2、献血后您是否会参加危险性的运动？长途驾驶重型汽车？从事地下或高空作业？
3、（女性填写）您现在是否处于月经期及前后三天？是否已怀孕？是否在过去一年内分娩或六个月内流产？
4、是否曾经注射类毒素、灭活或基因工程技术制成的疫苗(如：霍乱、伤寒、白喉、破伤风、甲型肝炎、乙型肝流行性感冒、脊髓灰质炎或百日咳等)，且并无病症或不良反应出现？
7、是否曾患有感冒、急性胃肠炎？是否有任何未愈合的伤口或皮肤炎症？
8、是否曾拔牙？是否曾患有皮肤广泛性炎症？是否有其他小手术？
9、是否曾经注射麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎减毒活疫苗？
10、是否曾接触传染病患者（如：水痘、麻疹、肺结核等）？
11、是否曾经注射上述第9条以外的其他减毒活疫苗（如：伤寒疫苗、风疹活疫苗、水痘疫苗）？是否曾经注射过灭活疫苗？（如：狂犬病疫苗）？
13、是否曾进行纹身、穿耳或曾被使用过的针刺伤等？是否曾意外接触血液或血液污染的仪器、物品？
16、是否曾接受外科手术（包括介入性的诊断和治疗）？或接受输血治疗？
17、您是否曾有下述情况：
1) 接受凝血因子治疗？接受脑垂体激素药物（如：生长激素治疗）？
2) 您本人或直系亲属患克雅氏病（如：疯牛病等）？
3) 曾有晕厥（小儿高热惊厥除外）、抽搐或意识丧失？
4) 患有过敏性疾病或有反复发作的过敏症状？
5) 曾感染过猪带绦虫、蛔虫、蛲虫等，仍未治愈？
6) 曾患有肺结核或肺外结核（如：肾结核、骨结核、肠结核等）？
7) 被告知永久不能献血？
18、是否曾患有任何严重疾病？
1) 循环系统疾病（如：冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等）
2) 呼吸系统疾病（如：支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等）
3) 消化系统疾病（如：胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等）
4) 血液系统疾病（如：溶血性贫血、再生障碍性贫血、凝血性疾病等）
5) 恶性肿瘤（如：胃癌、食管癌、肺癌、白血病等）
6) 内分泌及代谢性疾病（如：糖尿病、甲状腺功能亢进等）
7) 神经系统疾病（如：癫痫、脑出血等）
8) 精神系统疾病（如：抑郁症、躁狂症等）
9) 泌尿及生殖系统疾病（如：肾、膀胱、尿道疾病等）
10) 免疫系统疾病（如：红斑狼疮、类风湿性关节炎等）
11) 慢性皮肤病患者（如：黄癣、广泛性湿疹、全身性牛皮癣等）
12) 严重寄生虫病（如：血吸虫病、丝虫病、吸虫病等）
13) 其他严重疾病
19、是否曾患有传染病或性病?
1) 12个月内曾患有甲型肝炎？
2) 是病毒性肝炎患者或感染者？病毒性肝炎血液检测阳性（如：乙肝、丙肝）？
3) 是梅毒感染者或梅毒螺旋体检测阳性者？
4) 是艾滋病毒感染者（HIV）或艾滋病毒（HIV）检测阳性者？
5) 患有淋病、 尖锐湿疣等？
6) 3年内患有疟疾？12个月内曾前往疟疾流行区？
20、您是否曾有下述情况：
1) 您曾滥服药物或注射毒品？
2) 您曾接受（或给予）金钱而与他人发生性行为？
3) 如您是男性，您曾与另一男性发生性行为？
4) 您同时期有多个性伙伴？
5) 其他您认为不适宜献血的情况
21、在过去的12个月里，您是否曾与下列人士发生过性行为？
1) 被怀疑感染了艾滋病病毒（HIV）或艾滋病病毒（HIV）检测呈阳性？
2) 滥服药物或注射毒品？
3) 从事提供性服务？
4) 有双性性行为的男士？
5) 其他您认为不适宜献血的情况
22、您是否有以下情况：
1) 自1980年起，您是否曾居住在欧洲国家五年或以上，或于英国接受过输血？
2) 1980年至1996年间，您是否曾居住于英国、爱尔兰、法国3个月或以上？
3) 您是否曾在传染病区（如鼠疫、霍乱、黄热病、疟疾等）居住或工作过？
