当前身体状态： 

1.您是否正在等待医院的检验报告或正接受某种治疗？

2.您是否曾有过昏厥、癫痫、意识丧失？

3.献血后您会直接从事剧烈运动或高风险的工作，如登山、潜水、高空作业、驾驶重型汽车吗？

4.（女性）您是否处于月经期及前后三天？是否怀孕？是否流产未满六个月？是否分娩及哺乳期未满一年？

在过去24小时内：

5.是否曾经注射类毒素、灭活或基因合成的疫苗(包括伤寒、乙脑、百白破、甲肝、乙肝、流感等疫苗)？且并无不良反应出现？

在过去3天内：

6.是否进行了口腔护理（如洗牙等）？

在过去5天内：

7.是否口服抗凝血药物，例如用阿斯匹林？

在过去一周内：

8.患有伤口感染、感冒、急性胃肠炎、局限性皮肤炎症？     

在过去二周内：

9.是否曾拔牙？是否曾患有皮肤广泛性炎症？是否有其他小手术？     

10.是否曾经注射减毒活疫苗，如麻疹、腮腺炎、脊髓灰质炎？

在过去4周内：

11.是否曾接受减毒活疫苗注射，如风疹、狂犬病、乙脑等？是否曾接受过抗狂犬病血清和破伤风抗毒素注射？

12.是否曾有不明原因的腹泻？

13.是否曾密切接触传染病患者，如：麻疹、肺结核等？

在过去三月内：

14.是否出现不明原因消瘦、持续发热、淋巴结肿大？

15.是否曾患肺炎，做过阑尾及扁桃体摘除、疝修补及眼科手术后痊愈？

16.是否曾患急性肾盂肾炎且病愈？

在过去6月内：

17.是否曾患痢疾或经历过较大手术？

在过去一年内：

18.是否施行纹身术？是否被血液或组织液污染的器材致伤或污染伤口？

19.是否注射乙型肝炎免疫球蛋白？

20.是否曾被动物咬伤并因此注射狂犬病疫苗？

21.是否接受过全血及成分血输注？

22.是否曾患甲型肝炎或伤寒病且病愈？

健康史及生活习惯

23.被永久性拒绝献血，如丙型肝炎抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体和乙肝表面抗原等检测结果阳性。

24.曾有过高危行为，如男男性行为、共用针头吸毒、性伴侣为艾滋病感染者或性工作者。

25.某些药物使用者，如激素、免疫抑制剂、镇静催眠和精神类药物等；既往或现有药物依赖或滥用药物者等。

26.患有重大疾病，如循环系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、血液系统疾病、内分泌或代谢障碍性疾病、泌尿及生殖系统疾病、神经及精神系统疾病、免疫系统疾病；恶性肿瘤；严重寄生虫病；各种结核病、麻风病、淋病、尖锐湿疣等；慢性皮肤病患者；反复发作的过敏；克雅氏病（疯牛病）；其他严重疾病等。

27.接受过胃、脾、肺、肾内脏器官切除等；接受过异体移植物移植的患者。

28.曾有国务院卫生行政部门确定的检疫传染病疫区或监测传染病疫区旅行史，入境时间未满疾病最长潜伏期者。